自主防災組織活動助成金交付申請関係(ワード52KB) - 新潟市.docx

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別記様式第３号の１（第１１条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日（宛先）新　潟　市　長　　　　　　　　　　　　　　　　自主防災組織名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(合同訓練の場合は代表組織名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名・印　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　自主防災組織活動助成金交付申請書　新潟市自主防災組織活動助成金の交付を受けたいので，次のとおり申請します。実施予定日　平成　　年　　月　　日参加組織数　　　　　　　　組織　参加人員　　　　　　　　　　　　人助成金申請額　　　　　　　　　　　　　円　推奨訓練該当　　有　　無　添付書類１実施計画書　２収支予算書　３参加組織名簿(単独自治・町内会の場合は不要)預金種別振り込み金融機関銀行　　農協　　　　　　　　　　　　　　本店（所）金庫　　組合　　　　　　　　　　　　　　支店（所）口座番号　１普通　２当座フリガナ口座名義人（注）１口座名義人及びフリガナ欄は，通帳に記載してあるとおり正確に記載してください。２組織代表者と口座名義人が違う場合は以下の委任状に記名押印が必要です。３実施予定日の14日前までに提出してください。委任状平成　　　年　　　月　　　日（宛先）新潟市長　　　　　　　　　　　　　　　　　自主防災組織名　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　私は，次の者を代理人と定め自主防災組織助成金の受領を委任します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代理人）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印 別記様式第３号の２（第１２条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日（宛先）新潟市長　　　　　　　　　　　　　　　　自主防災組織名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(合同訓練の場合は代表組織名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名・印　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　自主防災組織活動助成金変更交付申請書平成　　　年　　月　　日付新第　　号　で交付決定のあった助成事業について，次のとおり変更したいので，申請します。変更理由実施予定日　平成　　年　　月　　日参加組織数　　　　　　　　組織　参加人員　　　　　　　　　　　　人助成金変更申請額　　　　　　　　　　　　　円　推奨訓練該当　　有　　無　添付書類１実施計画書　２収支予算書　３参加組織名簿(単独自治・町内会の場合は不要)預金種別振り込み金融機関銀行　　農協　　　　　　　　　　　　　　本店（所）金庫　　組合　　　　　　　　　　　　　　支店（所）口座番号　１普通　２当座フリガナ口座名義人（注）１口座名義人及びフリガナ欄は、通帳に記載してあるとおり正確に記載してください。２組織代表者と口座名義人が違う場合は以下の委任状に記名押印が必要です。委任状平成　　　年　　　月　　　日（宛先）新潟市長　　　　　　　　　　　　　　　　　自主防災組織名　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　私は、次の者を代理人と定め自主防災組織助成金の受領を委任します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代理人）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印 （裏面へ続く）防災訓練実施計画書組織名日　　時平成　　年　　月　　日（　　）　午　　　時　　分～午　　　時　　分会　　場参加者指導者目　　的想　　定訓練内容□　各戸訓練訓練参加者は、地震発生時を想定し、安全確保及び火の始末を行う。□　避難誘導訓練　　　避難誘導班の指示のもと、自治会で指定された一時避難場所（公園等）に集合する。避難中は高齢者等災害時要援護者を優先し、周囲の安全を確認しながら避難を行う。□　情報収集訓練　　　避難所に集まった避難者の人数や状況（けが人など）を収集する。□　初期消火訓練（消火器の取扱い）　　　訓練用消火器を使用し、消火器の取扱い方法を習得する。□　初期消火訓練（バケツリレー）　　　参加者全員によるバケツリレーの消火訓練を行う。 訓練内容□　救出救護訓練（心肺蘇生法）　　　消防署員指導のもと、心肺蘇生法の講習を受ける。□　救出救護訓練（応急手当）　　　三角巾や雑誌、新聞紙など身近なものを用いた応急手当の方法を習得する。□　救出救護訓練（応急担架の作成）　　　毛布と物干し竿を使って応急担架を作成する。□　体験訓練　　　煙体験テントにより、火災時の濃煙を体験するとともに、対処法を習得する。□　炊出し訓練　　　アルファ米の炊出しを行い、訓練終了後に参加者全員で試食をする。□　新潟市推奨訓練□　大災害を想定した避難所運営訓練□　学校と連携し，学校児童・生徒が参加した訓練□　災害時要援護者訓練□　（　　　　　　　）訓練□　（　　　　　　　）訓練 組織名○○自治会自主防災会日　　時平成２５年○○月○○日（日）午前９時～午後０時３０分会　　場　△△小学校グランド及び体育館参加者　○○自治会自主防災会員　５０名指導者　□□消防署員４名　・　中央区役所２名目　　的１．組織内各部相互の連携及び効果的な自主防災活動の実施２．各種防災資機材の知識及び取扱要領の習得想　　定平成２５年○○月○○日午前８時３０分頃、粟島沖を震源とした地震が発生、新潟市内で震度６強を記録した。この地震により、道路、電話等各種公共施設に大きな被害が生じ、倒壊したビルや家屋から火災が多発するとともに、負傷者も続出している模様である。さらに多発した火災は延焼拡大の恐れがあり、住民の避難が必要となった。訓練内容■　各戸訓練訓練参加者は、地震発生時を想定し、安全確保及び火の始末を行う。■　避難誘導訓練　　　避難誘導班の指示のもと、自治会で指定された一時避難場所（公園等）に集合する。避難中は高齢者等災害時要援護者を優先し、周囲の安全を確認しながら避難を行う。■　情報収集訓練　　　避難所に集まった避難者の人数や状況（けが人など）を収集する。■　初期消火訓練（消火器の取扱い）　　　訓練用消火器を使用し、消火器の取扱い方法を習得する。（裏面へ続く）防災訓練実施計画書 訓練内容□　初期消火訓練（バケツリレー）　　　参加者全員によるバケツリレーの消火訓練を行う。□　救出救護訓練（心肺蘇生法）　　　消防署員指導のもと、心肺蘇生法の講習を受ける。■　救出救護訓練（応急手当）　　　三角巾や雑誌、新聞紙など身近なものを用いた応急手当の方法を習得する。□　救出救護訓練（応急担架の作成）　　　毛布と物干し竿を使って応急担架を作成する。■　体験訓練　　　煙体験テントにより、火災時の濃煙を体験するとともに、対処法を習得する。■　炊出し訓練　　　アルファ米の炊出しを行い、訓練終了後に参加者全員で試食をする。■　新潟市推奨訓練□　大災害を想定した避難所運営訓練□　学校と連携し、学校児童・生徒が参加した訓練■　災害時要援護者訓練■　（１１９番通報体験）訓練　　　消防署員指導の下、専用の電話で１１９番通報を体験する。 （別　紙）　　　　　　　　　　防災訓練参加組織名簿自治会・町内会名代表者氏名連絡先加入世帯数参加人員備考　合　　　　計　　　　世帯　　　　人 収支予算書収入の部単位：円科目金額摘要支出の部科目金額摘要 ○○自治会自主防災会　防災訓練収支予算書収入の部単位：円科目金額摘要自治会負担金２０，０００活動助成金２５，０００合計４５，０００支出の部科目金額摘要三角巾３０，０００写真代２，５００飲料水１２，５００保存水合計４５，０００